입  소  신  청  서

성미어린이집 원장 귀하

다음의 어린이가 귀 어린이집에 입소하고자 하오니 허락하여 주시기 바랍니다.

2009 년 11 월 10 일

신청인   최 수 진 (인)

신청인보호자	성 명	문 병 선	주민등록번호	741213-1017210
	주소	서울 동작구 상도3동 갑을명가 201-102
	전화번호	(집) 02-6083-7123 (비상연락) 017-304-7123 / 011-9741-3683
	직 업	회사원	가구당월평균 수입	250만원
	아동과의 관계	부	대상구분
대상아동	성명	문 해 찬
	성별	남
	주민등록번호	20061204-3069724
	건강상태	양호
♦ 생활보호대상자의 자녀와 의료부조대상자의 자녀는 보육료가 무료입니다. ♦ 가구당 월평균소득( )만원미만 계층의 자녀는 보육료를 경감하여 드리니 월평균수입을 정확히 기재하여 주시기 바랍니다.

입소일 : 년 월 일	기록자인	(인)
퇴소일 : 년 월 일		(인)