입  소  신  청  서

성미어린이집 원장 귀하

다음의 어린이가 귀 어린이집에 입소하고자 하오니 허락하여 주시기 바랍니다.

2009 년  9 월  7일

신청인    윤 상 석   (인)

신청인보호자	성 명	윤 상 석	주민등록번호	770530-1260619
	주소	서울시 마포구 연남동 487-79 삼성그린빌라 501호
	전화번호	(집) 없음 (직장) 733-7587 (비상연락) 019-320-6468
	직 업	사무직	가구당월평균 수입	250만원
	아동과의 관계	아빠	대상구분	생활보호대상자, 의료부조대상자
대상아동	성명	윤 지 오			사 진 (3cm X 4cm)
	성별	여
	주민등록번호	080426-4047812
	건강상태	양호
♦ 생활보호대상자의 자녀와 의료부조대상자의 자녀는 보육료가 무료입니다. ♦ 가구당 월평균소득( )만원미만 계층의 자녀는 보육료를 경감하여 드리니 월평균수입을 정확히 기재하여 주시기 바랍니다.

입소일 : 년 월 일	기록자인	(인)
퇴소일 : 년 월 일		(인)