입  소  신  청  서

성미어린이집 원장 귀하

다음의 어린이가 귀 어린이집에 입소하고자 하오니 허락하여 주시기 바랍니다.

2009  년    5  월    25 일

신청인   심현실        (인)

신청인보호자	성 명	심현실	주민등록번호	740725-2235510
	주소	마포구 성산동 30-40 스카이빌 302호
	전화번호	02-322-1815(집) 0322-0345(직장) 016-271-7370(비상연락)
	직 업	성미산마을극장기획홍보	가구당월평균 수입	150여만원
	아동과의 관계	모	대상구분	생활보호대상자, 의료부조대상자
대상아동	성명	강연수
	성별	여아
	주민등록번호	070325-4215213
	건강상태	양호(아토피-달걀,땅콩알러지)
♦ 생활보호대상자의 자녀와 의료부조대상자의 자녀는 보육료가 무료입니다. ♦ 가구당 월평균소득( )만원미만 계층의 자녀는 보육료를 경감하여 드리니 월평균수입을 정확히 기재하여 주시기 바랍니다.

입소일 : 년 월 일	기록자인	(인)
퇴소일 : 년 월 일		(인)