<  응급조치동의서 >

징검다리놓는아이들에서는 아래의 내용을 대하여 보호자의 동의를 받아 진행여부를 결정하고자 합니다. 구체적인 내용을 확인하시고 해당내용에 동의여부를 빠짐없이 체크해주시기 바랍니다.

<아동 기본 정보>

성명	(남/여)		주민등록번호
주소
보호자	성명	아동과의 관계		연락처
보호자 지정 의료기관명	병원명 : 주소 : 전화번호 :

응급처치 절차

구분

처리내용

응급처치

1. 응급상황 발생 시 위의 보호자에게 연락드립니다.

2. 필요시 119구조대에 연락하여 (119 추천 병원이나 보호자지정의료기관명)으로 응급이송 합니다.

* 징검다리놓는아이들 상황별 지정 진료병원

안전사고	병원명	연락처	위치
근육 또는 뼈 관련	서울정형외과	361-6400	화명동 메디컬빌딩 (우리은행건물)
치아 관련	화명서울치과	331-2822	현호타워7층 (국민은행근처)
성형 관련	수의원 성형외과	556-0906	동래구 온천1동 (롯데백화점 근처)
화상 또는 CT 촬영 관련	베스티안 부산병원	332-7575	화명동 화명역(기차) 맞은편
안구 관련	덕천성모안과	341-7300	덕천교차로 하나은행 3,4층
내과 관련	남은소아청소년과의원	051-342-1652	화명신도시로 120 화명메디칼센터

- 위 기간에서 사항에 따라 응급처치와 치료를 실시하는 것에 동의합니다. 또 그 권리를 귀

기관에 위임합니다.

2. 식품알레르기 조사

급·간식 제공 시 식품알레르기가 있을 경우, 영유아의 건강에 심각한 문제가 발생할 수 있습니다. 식품에 대한 알레르기 반응이 있을 경우, 해당식품과 대체가능 식품을 알려주시기 바랍니다.

식품알레르기 여부	알레르기 유발 식품	알레르기 증상	대체가능 식품
※현재 식품알레르기 증상이 없으나 이후 증상이 발생 할 경우, 반드시 방과후학교로 관련내용을 알려주시기 바랍니다.

<개인정보활용 동의서>

징검다리놓는아이들은 개인정보 보호법에 의거 귀하의 개인정보를 아래와 같이 “수집･이용･제 3자 제공”에 동의를 얻고자 합니다. 다음의 사항을 충분히 읽어 보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

1) 개인정보의 수집 및 이용

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집･이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
아동 및 부모의 이름, 생년월일, 주소, 전화번호, 건강검진정보, 사진 등	아동 교육활동, 건강관리, 가정과의 연계 긴급한 상황 시 대처	준영구

동의함 □       동의하지 않음 □

2021년             월            일

아동명 :                       보호자(서명):